2017 TDCアカデミア お申し込みフォーム

[※]は必須入力項目となっております。

以下よりご参加希望のセミナーをお選びください。(複数選択可)
卒後研修
臨床セミナー
医療教養
氏名: ※
 
ふりがな: ※
 
職種: ※
出身大学: ※
卒業年: ※
年卒
住所: ※

 
勤務先名:
電話番号: ※
--
(日中ご連絡可能な電話番号を記入)
FAX番号:
--
メールアドレス: ※

(※メールアドレス確認のため、再度ご記入ください)
特記事項がございましたら、以下へご記入ください。

※FAXでもお申し込みいただけます。パンフレット内、各セミナーページのお申し込み書をご利用下さい。


申し込み時の注意事項について

  • 【卒後研修セミナー・医療教養セミナー】
    • 受付は先着順とし、受講票および受講案内の送付はございません。セミナー当日、会場までお越し下さい。満席の場合はこちらからご連絡いたします。
    • 参加料・受講料(有料のセミナー)は、セミナー当日受付にてお支払いください。
  • 【臨床セミナー】
    • 受付は先着順とし、お申し込み受付後、振込用紙(銀行・郵便局両用)をお送りいたします。
    • 振込用紙送付時に指定した期日までに受講料をご入金ください。
    • 受講料は消費税込みとなっております。
    • 入金の確認をもって受講受付完了とし、後日受講票および受講案内をお送りいたします。
      なお領収書は振込金受領証をもってかえさせていただきます。
    • 入金前にキャンセルをご希望の方は必ず事務局までお電話で(03-5275-1761)ご連絡ください。
    • 入金後の受講料のご返金はいたしませんので、あらかじめご了承下さい。
      (ご欠席なさる場合は、代理の出席が可能です。)
      但し、主催側の事情により中止した場合は受講料の返金をいたします。
    • プログラムの内容は、やむを得ず変更となる場合がありますので、ご了承下さい。
    • 本セミナーは、日本歯科医師会の生涯研修事業に認定されております。研修登録用ICカードをお持ちください。

    *東京歯科大学同窓会は、本セミナーの参加申し込みにより取得した個人情報を厳重に管理し、予めご本人の同意 を得ることなく、第三者に提供することはいたしません。

    東京歯科大学同窓会での個人情報の利用目的は下記の通りです。
    1. 本セミナーの運営および、それにともなうご連絡。
    2. 東京歯科大学同窓会からの各種情報のご案内。